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Conoce tu póliza de Workers’ Compensation y Employer Liability

Si tienes una empresa y en ella hay empleados, probablemente estés familiarizado con la contratación de seguros como el de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation) y el de Responsabilidad Civil del Empleador (Employer’s Liability), que protegen respectivamente al empleado de accidentes laborales y al empleador de demandas por responsabilidad civil.

Pero, ¿conoces tus pólizas? ¿Alguna vez las revisaste a fondo? 

Casi todos los estados que permiten a las compañías de seguros privadas ofrecer estas coberturas utilizan la póliza estandarizada por el Consejo Nacional de Seguros de Indemnización (National Council on Compensation Insurance – NCCI). Una póliza completa contiene una página de declaración (una especie de resumen, como en el seguro de hogar) y las siguientes secciones:

  • Sección General  que contiene definiciones y condiciones que se aplican a la póliza en su totalidad.
  1. Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation)
  2. Responsabilidad Civil del Empleador (Employer Liability)
  3. Seguros para otros estados
  4. Tus Deberes o Responsabilidades en Caso de Lesión
  5. Prima
  6. Condiciones
  7. Exclusiones

¿Cómo se divide la póliza?

1- Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation)

El Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation) proporciona ayudas a los trabajadores que hayan sufrido una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. 

¿Y cuáles son estos subsidios o ayudas? Esta póliza cubre básicamente:

  • Pérdidas salariales 
  • Gastos médicos

Pero también indemniza a los familiares que dependen de los empleados fallecidos a causa de su trabajo. Este seguro permite a los trabajadores que reciban ayudas por:

  • Heridas y lesiones 
  • Invalidez total o parcial 
  • Muerte

No se aplica ningún límite de valor, excepto los previstos por la ley. La cobertura se aplica a cualquier accidente o enfermedad relacionada con el trabajo que se produzca durante el periodo de vigencia de la póliza.

2 – Responsabilidad Civil del Empleador (Employer’s Liability)

La sección de Responsabilidad Civil del Empleador, proporciona cobertura para cubrir los valores que tú te ves legalmente obligado a pagar, en caso de que un empleado sufra una lesión relacionada con el trabajo o desarrolle algún tipo de enfermedad ocupacional.

Se aplican tres límites por separado:

  1. Lesión Corporal por Accidente – el valor máximo que una compañía de seguros pagará por todos los reclamos que surjan de un accidente, independientemente del número de empleados.
  1. Lesión Corporal por Enfermedad – Límite de la póliza – lo máximo que una compañía aseguradora pagará por lesión corporal o enfermedad de su empleado en un periodo de vigencia de la póliza, independientemente del número de reclamos efectuados por el mismo empleado.
  1. Lesión Corporal por Enfermedad – Límite por empleado – lo máximo que una compañía de seguros pagará por daños debidos a lesión corporal por enfermedad a cualquier empleado.

Contar con una cobertura de Responsabilidad Civil del Empleador (Employer’s Liability) es fundamental para la salud de tu negocio, ya que hay situaciones que la ley del Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation) no cubre, como en el caso de trabajadores exentos, trabajadores indocumentados o algunas lesiones que no son indemnizables.

Al fin y al cabo, incluso un empleado que no tenga derecho a recibir indemnización a través del Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation) puede demandarte, y la Responsabilidad Civil del Empleador (Employer’s Liability) entra en acción para protegerte a ti y a la caja de tu empresa.

3- Cobertura para otros Estados

Esta parte se utiliza para proporcionar cobertura a los estados que no aparecen específicamente en la página de información sobre la cobertura del Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation). Cada estado que vaya a estar cubierto, es decir, los estados en los que tu empresa ejerza o pueda ejercer su actividad, debe constar en tu póliza. Acuérdate de notificar a tu compañía de seguros cada vez que vayas a empezar un trabajo en un nuevo estado, ya que solo así tu cobertura entrará en vigor.

4- Tus Deberes o Responsabilidades en Caso de Lesión

Esta sección trata de tus obligaciones cuando se produce una lesión bajo tu responsabilidad.  Debes:

  1. Proporcionar los servicios médicos necesarios al lesionado (ya sea empleado o cliente)
  2. Comunicar la lesión a tu compañía de seguros 
  3. Cooperar con la compañía de seguros en la investigación y resolución del siniestro.

5- Prima

Esta opción, más sencilla y objetiva, explica cómo se determina el costo de la póliza.

6- Condiciones

Establece las condiciones que se aplican a la póliza, como los procedimientos de cancelación, la subrogación y el derecho de la compañía de seguros a inspeccionar el lugar de trabajo del asegurado. 

Toda inspección de seguros sirve para determinar con exactitud tus necesidades. No lo compliques ni intentes “maquillar” la realidad. Ser deshonesto o inexacto con tu compañía de seguros solo te traerá problemas en futuros reclamos.

En este artículo encontrarás las razones para ser siempre honesto a la hora de asegurar cualquier cosa. 

7- Exclusiones

Todas las pólizas de seguros incluyen exclusiones para que no haya dudas sobre lo que se indemnizará. Se trata de una información muy importante que debe leerse detenidamente y comprenderse, sobre todo para poder solicitar o buscar coberturas adicionales si un elemento importante para tu empresa figura como excluido. 

Primera parte – Los beneficios de Workers’ Compensation están establecidos por ley. Por lo tanto, si hay exclusiones, serán pocas.  

Las siguientes exclusiones se aplican a la Segunda Parte – Employer’s Liability:

  • Responsabilidad asumida conforme a un contrato
  • Indemnización punitiva concedida por emplear a un trabajador infringiendo la ley
  • Lesión a un trabajador mientras está empleado violando la ley con tu conocimiento
  • Obligaciones impuestas por cualquier ley Workers’ Compensation, como enfermedad ocupacional, seguro de desempleo o beneficios por incapacidad laboral
  • Lesión intencionalmente causada o agravada por ti
  • Lesión ocurrida fuera de EE. UU., sus territorios o Canadá (no se aplica a los residentes de estas áreas que se encuentren temporalmente fuera de las mismas).
  • Daños provocados por infracciones de las leyes sobre prácticas de empleo, como discriminación o acoso.
  • Lesiones cubiertas por una ley federal de Workers’ Compensation 
  • Lesión al capitán o miembro de la tripulación de cualquier embarcación
  • Multas y penalizaciones impuestas por infracciones de las leyes federales o estatales

Endosos de la póliza

Algunas coberturas, que son más específicas, como para determinados tipos de beneficios o ciertas clases de empleados, solo pueden proporcionarse mediante endosos o avales añadidos a tu póliza.

Algunos tipos de trabajadores no están cubiertos por las leyes estatales de Workers’ Compensation, como los empleados domésticos y los trabajadores agrícolas, sin embargo, un empleador puede proporcionar cobertura a estos empleados añadiendo un endoso o aval de compensación voluntaria a la póliza.

¿Cómo se calcula la prima?

La cobertura del Seguro de Accidentes de Trabajo (Workers’ Compensation) se evalúa en función de la nómina del empleador. Los manuales publicados contienen listas de clasificaciones de tasas basadas en el tipo de trabajo que realizan sus empleados y su exposición relativa a lesiones relacionadas con el trabajo. Para cualquier empleador, se seleccionarán una o varias de estas clasificaciones.

Para cada clasificación de trabajo, el manual establece una tarifa de 100 dólares de la nómina anual. El valor correspondiente a la clase de tasa de cada empleado se multiplica por cada 100 dólares de la nómina anual aplicable a la clase. Las tarifas de cada clase se totalizan y se aplica un descuento sobre la prima que varía en función del valor de la prima total.

Al inicio del periodo de la póliza se cobra una prima de depósito basada en la nómina estimada.

Al final del periodo de la póliza, se realiza una auditoría de la nómina para determinar la prima final del periodo de la póliza. La experiencia de pérdida real de una empresa se tiene en cuenta y se utiliza un factor de modificación para realizar un ajuste en la prima manual. Esto se denomina tarificación o clasificación por experiencia. La tasa se calcula en función de la nómina auditada por código de clase, 3 años o 45 meses de datos de pérdidas anteriores y las tasas establecidas. El factor de tarificación o clasificación mide la frecuencia y gravedad de los siniestros, premiando a las empresas con buenas prácticas de seguridad y penalizando a las que tienen siniestros más frecuentes mediante el cobro de primas más elevadas.

En otras palabras, pagarás un valor estimado de la prima, pero el valor total de la prima solo se establecerá al final del periodo de la póliza, teniendo en cuenta la nómina de tu empresa y el número de siniestros de Workers’ Compensation a lo largo del año. 

Un entorno seguro para los trabajadores se beneficia y un entorno insalubre se penaliza o sanciona.

Conoce también los beneficios de contratar Seguros de Doble Dosis: Accidentes de Trabajo y Responsabilidad Civil General (Workers Compensation & General Liability).

Luciana Sá

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